End of life care!

 Ms. H is a patient of about 65 years old who contracted Corona Virus. Her condition is severe and she is dying as she is gasping for oxygen and requiring high oxygen flow. Her last wish is to die at home. Physicians who are taking care of her are refusing her this last wish pretending that is a security issue and it is unlawful to let go of her.

Patient started being symptomatic on day -14. A week later on day 0, she went to the emergency room, a rapid test was done and it came back positive. She was admitted to same day to the hospital where she stayed for a week. Her condition continued to deteriorate. Because of her age, the country limited resources and the lack of any availability in all ICUs, she cannot be resuscitated. She knows she is dying. On day 14, I see her and she asks to die at home.

According to WHO, a minimum of 13 days of quarantine is recommended.

https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/criteria-for-releasing-covid-19-patients-from-isolation?fbclid=IwAR0ZZVzZ-wh-aecYGq7X11hbjYfpeOkETZS-8kx0mvbiqoL5Uhfy8ybld18#:~:text=It%20is%20important%20to%20note,days%20since%20symptom%20onset

She has completed 14 days of quarantine, she is competent, she can make her own decisions (she is not handicapped) and she can sign against medical advice and go home.

 I tried an intervention on her behalf the first time. On day 14 when I was rounding in the Covid unit, she asked to go home. I called her kids to come get her. I gave instructions to the nurse who was taking care of her to get her ready for discharge. The nurse calls people in charge who in return told the nursing supervisor that it is a security issue and that she should not be allowed home. Patient family was called and they were ordered not to come.

On day 15 other physicians and I pleaded people in charge to let her go home. I even tried another intervention on her behalf asking to request the opinion of the ethic committee to solve the issue.

Nothing was done, her last wish was denied. She dies on day 16 away from her family and away from her bed under the watch of physicians deprived of any humanity.

I am wondering how a dying Covid patient, how is gasping for air and who cannot move, represents a security problem? What kind of security it is: a national security? An international security? What kind of crime she has committed? What kind of crime will she commit?  (In the same Unit a patient was accused of being a terrorist because he was refusing to leave the hospital of fear of a drop in his oxygen levels. https://mona-sarrai.blogspot.com/2020/11/cutting-off-corona-virus-patients-oxygen.html).

With no flexibility, WHO recommendation are ignored, no solutions to alleviate the patient struggle are sought, and obstacles are placed in the making of positive resolution. Tunisia is the “wild wild west” or “no man`s land” where people do what they want, when they want, whenever they want.

 

A similar case should be prepared for palliative and end of life care. Since there are crystal clear recommendations, since she fulfilled the required quarantine, since she competent to choose her own fate, since her family is ready to provide end of life care, there should be no reason prohibit her from dying at home.

Doctors usually hate to see an increase their mortality numbers. They are not proud of failures that reflect poorly on their competence.  Physicians specifically (and not nurses) and medical institutions are penalized financially and administratively for each death. In the United States, all efforts are made to avoid deaths for which physicians could be held accountable. Dying patients are discharged home or to a nursing home on palliative and end of life care (Hospice).

Palliative and end of life care are provided by families, nursing aids, nurses, physicians etc. Those who are present and or those who can participate would participate. The whole protocol is dedicated to fulfill patients` wishes for better patients and family satisfaction. Physician satisfaction ego and interests are not even considered. Physicians’ mission is not to serve their own interests but the serve the interests of others.

Again, every time I walk into the hospital, I face an outraging ethical or legal issue that terrifies me. The relatives of such badly mistreated patients have the right to place official complaints and the consequences would be disastrous.

The practice of medicine is complex. Paternalism, egocentrism, megalomania need to be weeded out. The risk of legal or administrative litigation needs to be mitigated. The world is evolving, work methods need to be modernized. Archaism would only pull toward the bottom of obscurantism pit. More time needs to be dedicated to find solutions for patients, to read the most current documentations that facilitate patients’ life and to increases their satisfaction instead of wasting time in the cafeteria.

At the end of the pandemic, Tunisia performance will be reviewed. Tunisia will be the laughingstock of the whole planet. In Libya, chances of survival of Covid 19 are twice as higher as in Tunisia. Let me remind everyone that Libya is currently in a civil war. Numbers do not lie. The numbers will reflect excess mortality compared to other similar countries especially North-African countries. A considerable portion of the excess mortality will be attributed to the Tunisian physician. What an embarrassment!

                                                                                    🎕

Madame H est une patiente de plus que 65 ans atteinte du corona virus. Sa situation est grave et elle est mourante. Elle lutte pour faire rentrer un peu d`oxygène dans ses poumons. Elle a besoin d`un débit très élevé d`oxygène. Son dernier souhait est de renter chez elle pour mourir. Les médecins qui s`occupaient d`elles lui ont refusé ce dernier souhait sous prétexte que c`est la loi et que c`est une affaire de sureté.

La patiente a commencé  à avoir des symptômes il y a 2 semaines (J-14). Une semaine plus tard à J 0 elle vient consulter les urgences ou un test rapide a été fait et est positif. Elle a alors été admise a l`hôpital.  Elle est restée une semaine mais son état continue à détériorer. Vu son âge, vu les moyens limités du pays et vu que tous les services de réanimation sont complets, on ne peut pas la réanimer. Elle sait que son état est terminal. A J 14 je la vois et elle demande d`aller chez elle pour mourir.

Selon les recommandations de L`OMS; dans les cas graves pareils on préconise un minimum de 13 jours de quarantaine. https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/criteria-for-releasing-covid-19-patients-from-isolation?fbclid=IwAR0ZZVzZ-wh-aecYGq7X11hbjYfpeOkETZS-8kx0mvbiqoL5Uhfy8ybld18#:~:text=It%20is%20important%20to%20note,days%20since%20symptom%20onset

 Elle a complété 14 jours, elle est compétente, elle peut prendre ses propres décisions (elle n`est pas handicapée) et elle peut signer contre avis médical pour rentrer chez elle.

J`ai intervenu en sa faveur une première fois lors ce que je faisais la visite a J 14 dans l`unité COVID, elle a demande d`aller chez elle. J`ai appelé ces enfants pour venir la récupérer et j`ai donne des instructions a l`infirmière qui prenait soin d`elle de la préparer pour la sortie. L`infirmière appelle les responsables qui appellent le surveillant général lui disant que c`est une affaire de sureté et il ne faut pas laisser la patiente sortir. On appelle la famille et on leur ordonne de ne pas venir.

A  J 15 moi et d`autres médecins avons imploré  les responsables pour la laisser rentrer chez elle. J`ai intervenue encore une deuxième fois en demandant de saisir un comite d`éthique pour résoudre ce problème.

On ne fait rien, on lui interdit son dernier souhait. Elle meurt à J 16 au petit matin loin de sa famille et loin de son lit d`hôpital sous les regards inhumains des médecins.

Je me demande comment un patient atteint de Covid, mourant qui n`arrive pas a faire rentrer de l`oxygène aux poumons peut représenter un problème pour la sureté. Quel genre de sureté s`agit-il? Sureté nationale internationale ? Quel crime a elle commit que va-t-elle commettre alors qu`elle ne peut même pas bouger et elle est mourante ? (Dans la même unité on accuse de terroriste un patient atteint de Covid qui refuse de sortie de l`hôpital car il a peu du manque d`oxygène   https://mona-sarrai.blogspot.com/2020/11/cutting-off-corona-virus-patients-oxygen.html). On ignore les recommandations claires de l`OMS, on n`essaye même pas a trouver des solutions et on met des obstacles aux solutions. Il n`ya pas de flexibilité. C`est le « no mans land » en Tunisie. On fait ce qu`on veut quand on veut ou on veut.

Un cas similaire devrait être préparé pour les soins palliatifs et les soins de fin de vie. Comme il ya des recommandations claires, comme elle a remplit les critères d`isolement, comme elle a la capacité mentale de choisir son sort et comme sa famille est prête pour fournir les soins de fin de vie a la maison, il n`ya  aucun inconvénient de ne pas lui permettre de mourir chez elle.

Les médecins généralement ne font pas la collection des morts. On n`est pas fier de l`échec qui reflète mal sur la compétence. Les médecins (pas les infirmiers) et les institutions hospitalières sont pénalisés financièrement et administrativement pour chaque décès. Aux états unis on fait le maximum d`éviter les morts comptabilisées sur nos dos. On fait sortir les patients mourants vers leurs maisons ou les maisons de retraite avec des soins palliatifs et soins de fin de vie. Les soins palliatifs et les soins de fin de vie sont procurés par  la famille, des aides soignants, les infirmiers, des médecins etc. Ceux qui sont présents et qui peuvent et doivent participer le font.  Tout le protocole est dédié a  remplir les souhaits et la satisfaction du patient et sa famille. On ne sert pas la satisfaction l`égocentrisme et l`intérêt du médecin. Le médecin n`est pas pour s`auto-servir mais pour servir les autres.

Encore a chaque fois je rentre a l`hôpital je fais face a des problèmes éthiques et ou légaux outrageux qui me terrorisent. Les parents de ces patients  maltraités aussi vilainement peuvent porter de porter plainte et les conséquences seront le désastreuses.

La pratique de la médecine est complexe. Il faut éliminer le paternalisme, l`égocentrisme, la mégalomanie. Il faut diminuer le risque de litige judiciaire ou administratif.  Le monde évolue, on doit moderniser les méthodes de travail. L`archaïsme ne fait que tirer vers le bas du trou de l`obscurantisme. Il faut passer plus de temps à trouver des solutions pour les patients, se documenter sur les recommandations qui facilitent leur vie et augmente leur satisfaction au lieu de passer le temps dans les buvettes par exemple.

A la fin de pandémie il va y avoir des bilans et la performance de la Tunisie va faire la risée de tout le monde. Même en Lybie en temps de guerre actuelle on a plus de chance de survivre le Covid qu`en Tunisie. Les chiffres ne vont pas mentir. Une des choses que les bilans vont refléter est l`excès de mortalité  en rapport avec d`autres pays similaires tel que les pays nord-africains. Une grande partie de cet excès de mortalité sera incriminée au médecin Tunisien. C`est la honte.